Existe una preocupación importante por el  futuro presupuestario de la sanidad pública española. El gasto público sanitario tiende a crecer por diferentes motivos. Entre ellos están los motivos demográficos, la alta elasticidad renta de la demanda de servicios sanitarios o características derivadas de cómo se desarrolla el progreso técnico en la sanidad. Otro factor importante es la tendencia al abaratamiento del coste para el usuario. Ante esta tendencia, se puede decir que, a grandes rasgos, dos son los caminos que se pueden tomar. El primer camino es el de buscar un estricto control del gasto, con el fin de impedir que la sanidad acabe suponiendo un elevado porcentaje del gasto público. El segundo camino es el de otorgar a los profesionales sanitarios y a los usuarios plena libertad para ir demandando nuevos recursos públicos. Ni el camino de limitar el gasto público sanitario, ni el camino de garantizar que cualquier gasto sanitario público será financiado son sencillos, ni exentos de riesgos. Existe una vía intermedia, que sería la posibilidad de limitar determinados gastos y dar libertad a profesionales y usuarios para demandar nuevos servicios sanitarios en otros casos. En esta entrada me centraré en analizar una de las principales causas del aumento del gasto público sanitario, la derivada del coste para el usuario.

Se suele argumentar que la principal causa por la que el gasto público sanitario tiende a crecer es por su coste para el usuario por acto sanitario. Es más, se dice que este coste es cero. Esta afirmación tiene algo de cierto, pero también algo de equivocada. Siempre que no exista un punto de saciedad a partir del cual el individuo deje de sentir satisfacción por consumir un determinado bien y sienta insatisfacción por su consumo, si un bien tiene precio cero lo mejor para el consumidor será consumir una cantidad infinita del bien. Pero, ¿existe algo así como un coste cero? No, para el usuario acudir a la sanidad pública tiene costes, a pesar de que no tenga que pagar una cantidad por la prestación sanitaria pública. Algunos costes son monetarios como los de desplazamiento, o en algunos casos en los que el desplazamiento es largo los de alojamiento. Otros costes son costes derivados del valor del tiempo del paciente y de sus acompañantes, el tiempo que dedican a estas actividades no se lo dedican a otras. Existen costes asociados al propio acto sanitario como posibles efectos secundarios y complicaciones o el malestar que puede ocasionar el acto sanitario entre el paciente y sus acompañantes.  Existen también costes derivados de los propios tratamientos. Entre éstos, un caso claro es el del copago de los medicamentos pero existen otros como los derivados de cambios en el estilo de vida. Por ejemplo, si el médico le recomienda al paciente andar en bicicleta puede tener que adquirir una bicicleta.

Estos costes evolucionan a lo largo del tiempo. El coste derivado del empleo de tiempo tiende a crecer a medida que el tiempo de los usuarios vale más. El valor del tiempo está relacionado con el salario y el salario con la productividad. Por eso, el lento crecimiento de la productividad en España y en otros países europeos de las últimas décadas puede haber hecho que ese coste crezca menos de lo esperable. Eso contribuye a una mayor demanda sanitaria de la que existiría si el salario fuese más alto.

También se han abaratado las decisiones sobre estilo de vida en muchos ámbitos. Por ejemplo, hace medio siglo una preocupación importante sobre el coste de la sanidad podía ser el coste de los alimentos. Las recomendaciones nutricionales podían implicar tener que adquirir alimentos cuyo coste era muy elevado para el enfermo. La mayor disponibilidad que produce el crecimiento económico hace que muchos de esos bienes ya hayan sido adquiridos por el enfermo. Por ejemplo, cada día más gente tiene acceso a la bicicleta de nuestro ejemplo.

A medida que el número de centros sanitarios crece y que estos centros sanitarios prestan una cartera más amplia de servicios, el coste del desplazamiento ha ido reduciéndose para muchos usuarios. Cuantos más centros hay, más probable es que disminuya la distancia del lugar de residencia al centro sanitario más cercano.

Ha podido crecer en los últimos años el número de complicaciones y efectos secundarios de las pruebas y tratamientos sanitarios. Eso es debido al importante incremento de este tipo de actuaciones sanitarias. Sin embargo, la probabilidad de sufrir una determinada complicación o efecto secundario con algún tipo de acto sanitario concreto tiende a disminuir con el paso del tiempo, y poco a poco se van conociendo nuevas formas de tratar estos problemas. Por lo tanto, considerando individualmente cada acto sanitario, el coste asociado a que algo vaya mal tiende a la reducción con el paso del tiempo, en unos ámbitos más y en otros menos.

Un caso semejante se ha producido con algunos medicamentos. Aunque aumente el consumo de medicamentos, y el copago asociado a ellos, ha habido una disminución del coste de muchos de ellos. El caso más claro es el de los medicamentos genéricos.

También ha habido factores encarecedores del coste de los servicios sanitarios para el usuario. En algunas personas el valor del tiempo ha crecido, no por crecimiento de la productividad, sino del empleo. El porcentaje de la población que se dedica a trabajos remunerados va creciendo en las últimas décadas, y previsiblemente también el valor de su tiempo. La gente  se incorpora a los mercados de trabajo en la medida que encuentre un empleo cuyo salario sea mayor al valor de su tiempo fuera del trabajo. De hecho, quienes pueden elegir el número de horas que trabajan, dedicarán horas al trabajo hasta que se iguale el valor de su tiempo de trabajo al de su tiempo fuera del trabajo.

Otro factor encarecedor es el de que, en algunos ámbitos, existen nuevas posibilidades para tratar enfermedades a través de procesos complejos, que implican mucho tiempo y esfuerzo por parte del paciente y de terceras personas como familia o amigos que le apoyen en su proceso de tratamiento. Como contrapartida, otros procesos que antes eran muy complejos se han ido simplificando considerablemente.

Otro factor con influencias diversas ha sido la experiencia de los pacientes y acompañantes en los centros sanitarios. Por un lado, se han desarrollado muchas iniciativas para la mejora de esa experiencia en muchos ámbitos concretos. En otros ámbitos la experiencia tiende a ser cada vez más desagradable. Ejemplos claros de ello son los casos de masificación o los casos en los que se producen interminables listas de espera.

En conjunto, se puede decir que ha habido una tendencia al abaratamiento de los servicios sanitarios y que la gratuidad del acto sanitario para el usuario ha sido uno de los factores más importantes, unido al importante incremento de la disponibilidad de prestaciones por pare de la sanidad pública. Pero existen otros factores abaratadores del coste que supone para el paciente la atención sanitaria.  Y existen otros factores, más allá del abaratamiento para el usuario, que producen una tendencia al crecimiento de la demanda de servicios sanitarios y al incremento del gasto público sanitario.